ANA SAYFA| YÖNTEMLER | ONLİNE BAŞVURU| BİZ KİMİZ| GALERİ| İLETİŞİM| SORU/CEVAP| KONUKLARIMIZ|

　

Lütfen, yanlarında * işareti bulunan alanları doğru bilgiler ile doldurunuz. Formdaki tüm alanları doldurmanız durumunda size ulaşabilmemiz kolaylaşacaktır.
İlginize teşekkür ederiz

　

Adı Soyadı * 　
Şu anki saç durumunuz :*
1
2
2A
3
3A
3 Vertex
4
4A
5
5A
6
7
Eposta adresi *
Yaşı *
Mesleği
Cep Telefonu
Ev Telefonu
İş Telefonu
Adres
　
Saç kaybı nedeni
Saç kaybı süresi
Hiç tedavi uygulandı mı ? Evet Hayır
Diş çektirdiniz mi ? Evet Hayır
Tansiyon şikayeti var mı ? Evet Hayır
Şeker şikayeti var mı ? Evet Hayır
Kalp şikayeti var mı ? Evet Hayır
Ne zaman kan verdiniz ?
Sigara içiyor musunuz ? Evet Hayır
Alkol kullanıyor musunuz ? Evet Hayır
Uyuşturucu kullandınız mı ? Evet Hayır
 

　　

     
　
　
　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　



 　

　

　

ANA SAYFA| YÖNTEMLER | ONLİNE BAŞVURU| BİZ KİMİZ| GALERİ| İLETİŞİM| SORU/CEVAP| KONUKLARIMIZ|